A. Data Calon Mahasiswa Umum

Nama Lengkap

NIK

Tinggi Badan

cm

Berat Badan

kg

Golongan Darah

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Alamat

Provinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

Kelurahan/Desa

NISN
Nomor Induk Siswa Nasional

No. Tlp/HP

Jenis Kelamin

Agama

Asal Sekolah

Tahun Lulus

Email

Suku

Pilihan Prodi

Foto

B. Data Orang Tua

Nama Ayah

Pekerjaan

No. Tlp/HP

Alamat

Penghasilan

Nama Ibu

Pekerjaan

No. Tlp/HP

Alamat

C. Kelengkapan Berkas

1

Hasil Scan ijazah/STTB/NEM/Surat keterangan lulus yang telah dilegalisir. (Ijazah SMP Jika Ijazah SMA/K Belum Ada)